Nova Diretriz Europeia para Síndrome Coronariana Aguda Sem Supra de ST

Autor: Dr. Humberto Graner Moreira 

Referência: Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;Aug 26:[Epub ahead of print]. 

A seguir,os 10 pontos mais importantes da nova diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia: 

1. Definição: Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é uma manifestação ameaçadora à vida, geralmente precipitada por trombose aguda, induzida por uma ruptura ou erosão da placa aterosclerótica coronariana, com ou sem vasoconstrição concomitante, causando uma redução brusca e crítica do fluxo sanguíneo. 

2. Abordagem inicial: Além da necessidade de uma triagem rápida e obtenção do ECG diagnóstico em até 10 minutos da chegada do paciente no serviço de emergência, amostras sanguíneas devem ser obtidas para dosagem de marcadores de necrose miocárdica, particularmente troponina (T ou I). O resultado deve estar disponível dentro de 60 minutos. O teste deve ser repetido 6-9 horas após a avaliação inicial, se a primeira medida não for conclusiva. Repetição do teste após 12-24 horas é aconselhável apenas se o quadro clínico ainda for sugestivo de SCA. 

3. Estratificação de risco:Avaliação quantitativa do risco é útil para a tomada de decisão clínica. Existem diversos escores de risco disponíveis. De acordo com a Sociedade Europeia, com base em comparações diretas, o escore de risco GRACE é aquele que fornece a estratificação mais precisa, tanto na admissão quanto na alta, devido ao seu bom poder discriminativo. 

4. Estratificação invasiva: Angiografia coronária deve ser realizada com urgência para fins de diagnóstico em pacientes de alto risco e nos quais o diagnóstico diferencial não é claro. Angiotomografia coronária deve ser considerada como uma alternativa à angiografia invasiva para excluir SCA quando há uma probabilidade baixa a intermediária de doença arterial coronariana, ou quando troponina e ECG são inconclusivos. 

5. Ácido acetilsalicílico (AAS): O AAS continua como prioritário no tratamento, e deve ser dado a todos os pacientes (150-300mg dose inicial, seguido de manutenção com 75-100mg), a menos que haja contra-indicações. 

6. Inibidor P2Y12: Um inibidor do P2Y12 deve ser acrescido ao AAS em todos os pacientes, e mantidos por 12 meses, independente da estratégia inicial, a menos que haja risco considerável de sangramento. 

• Ticagrelor: O ticagrelor (180mg dose inicial, seguido de 90mg duas vezes ao dia) é recomendado para todos os pacientes com risco moderado a alto de eventos isquêmicos (por exemplo, troponinas elevadas), independentemente da estratégia inicial de tratamento. Essa recomendação inclui também aqueles que já faziam uso prévio de clopidogrel (que deve ser interrompido quando o ticagrelor é iniciado). 

• Prasugrel: O prasugrel (60mg dose inicial, seguido de 10mg por dia) é recomendado para pacientes que não estão recebendo um inibidor P2Y12 (especialmente diabéticos), nos quais a anatomia coronariana é conhecida e para os quais está programada intervenção coronária percutânea (ICP), a menos que haja um risco elevado de hemorragias graves ou outras contra-indicações. 

• Clopidogrel: Diante das outras medicações, o clopidogrel (300mg dose inicial, 75mg/dia dose de manutenção) fica relegado a terceira opção, sendo recomendado para pacientes que não podem receber ticagrelor ou prasugrel. Dose de ataque de 600mg pode ser realizada em pacientes em que se planeja ICP em situações nas quais ticagrelor ou prasugrel não está disponível. 

	Clopidogrel	Prasugrel	Ticagrelor
Classe	Tienopiridínico	Tienopiridínico	Triazolopirimidina
Reversível?	Não	Não	Sim
Ativação	Pró-droga, limitada por metabolização	Pró-droga, não limitada por metabolização	Droga ativa
Início de ação	2-4h	30min	30min
Duração do efeito	3-10 dias	5-10 dias	3-4 dias
Retirada antes de grandes cirurgias	5 dias	7 dias	5 dias

7. Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa (IG IIb/IIIa): Entre pacientes já em uso de terapia antiplaquetária dupla, o acréscimo de IG IIb/IIIa é recomendada em pacientes submetidos a ICP de alto risco e baixo risco de sangramento. Eptifibatide ou tirofiban podem ser utilizados com o AAS antes da angiografia em pacientes que não receberam inibidor P2Y12 (Classe IIa, C). O IG IIb/IIIa não é indicado em pacientes tratados conservadoramente.

8. Anticoagulantes: Anticoagulação é recomendada para todos os pacientes em adição à terapia antiplaquetária dupla.

• Fondaparinux (2,5mg/dia por via subcutânea) é recomendado como aquele de melhor perfil de eficácia e segurança em relação à anticoagulação. Se for utilizar fondaparinux, um bolus único de heparina não-fracionada (85 UI/kg e ajustado pelo tempo de coagulação ativado; ou 60 UI em caso de uso concomitante de IG IIb/IIIa) deve ser adicionado no momento da ICP.

• Enoxaparina (1mg/kg duas vezes ao dia; dose ajustada por grupos especiais) é indicada quando o fondaparinux não está disponível.

• Heparina não-fracionada (por infusão venosa, TTP alvo entre 50-70 seg) é recomendada em caso de indisponibilidade de fondaparinux ou enoxaparina.

9. Sobre a estratégia invasiva e revascularização:

• Estratégia invasiva (até 72h da apresentação) é recomendada para pacientes de alto risco e/ou sintomas recorrentes

• Estratégia invasiva precoce (até 24 da apresentação) é indicada em pacientes com escore GRACE>140 e pelo menos um critério primário de alto risco (elevação de troponinas ou alteração dinâmica no ECG).

• Angiografia de urgência (<2 horas) é recomendada em pacientes de muito alto risco de isquemia (angina refratária, insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares ameaçadoras à vida, ou instabilidade hemodinâmica).

• Estratificação não-invasiva pode ser indicada em pacientes com baixo risco e/ou sem sintomas recorrentes antes de se decidir pela angiografia.

• Angioplastia: como não há diferenças em termos de resultados e segurança em relação aos tipos de stents, no contexto de SCA, recomenda-se que o stent farmacológico deva ser utilizado preferencialmente em subpopulações específicas (diabéticos, baixo risco de sangramento, características angiográficas, etc.)

10. Prevenção secundária: O tratamento da SCA não termina com a alta do paciente, e metas específicas de prevenção secundária devem ser buscadas e alcançadas pelos profissionais que cuidam desses pacientes. Isso inclui cessação do tabagismo, controle pressórico, meta de LDL<70mg/dl, atividade física regular, controle do peso e aderência às medicações de uso crônico.

Fonte: Cardiosource

Mudanças Nova Diretriz RCP - Suporte Básico

10 pontos para lembrar!
Diretrizes 2010 de Ressuscitação Cardiopulmonar: Suporte Básico de Vida

Autor: Humberto Graner Moreira

Aqui estão os 10 pontos de destaque das novas Diretrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) 2010:

1. A importância da Cadeia de Sobrevivência para o Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE) proposto pela American Heart Association (AHA) foi reforçada nas novas diretrizes. Além da ênfase na RCP de alta qualidade, a cadeia ganhou mais um elo – Cuidados pós-parada cardiorrespiratória (PCR). O primeiro elo da cadeia continua sendo o reconhecimento imediato da situação de emergência, o que inclui PCR e o acionamento do Serviço Médico de Emergência (Figura 1).
FIGURA 1. Reproduzido de American Heart Association: Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português].

2. As novas diretrizes encorajam RCP somente com compressões torácicas (RCPSCT) para o leigo que testemunha uma parada cardíaca súbita. RCPSCT é mais fácil de ser executada por indivíduos não treinados e pode ser facilmente instruída por telefone pelo atendente do Serviço Médico de Emergência (SME).

3. A avaliação da respiração "Ver, ouvir e sentir” foi removida do algoritmo de SBV. Estes passos demonstraram-se inconsistentes, além de consumir tempo.

4. A seqüência para atendimento recomendada para um socorrista que atua sozinho foi modificada. Agora a recomendação é que ele inicie as compressões torácicas antes da ventilação de resgate. A antiga seqüência A-B-C (vias Aéreas - Boa ventilação - Compressão Torácica) agora é C-A-B. A seqüência A-B-C permanece para o cuidado neonatal, pois quase sempre a causa de PCR nos recém-nascidos é asfixia.

5. Não houve alteração na recomendação referente à relação compressão-ventilação de 30:2 para um único socorrista de adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).

6. A ênfase maior das Diretrizes 2010 é a necessidade de uma RCP de alta qualidade, o que inclui:
• Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes).
• Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos
• Retorno total do tórax após cada compressão
• Minimização das interrupções nas compressões torácicas
• Evitar excesso de ventilação

7. As novas diretrizes minimizam a importância de checar o pulso pelos profissionais de saúde treinados. A detecção do pulso pode ser difícil mesmo para provedores experientes, principalmente quando a pressão arterial está muito baixa. Quando for executada, a checagem do pulso não pode levar mais que 10 segundos.

8. As recomendações anteriores de se utilizar o Desfibrilador Externo Automático (DEA) o quanto antes, em caso de PCR extra-hospitalar presenciada, foi reforçada. Quando a PCR não for presenciada, a equipe do SME deve iniciar RCP (se já não estiver sendo realizada pelo leigo) enquanto o DEA verifica o ritmo. Nestes casos, pode-se considerar 1 a 3 minutos de RCP antes do primeiro choque de desfibrilação.

9. Foi estimulada a implementação de programas que estabeleçam DEA acessíveis em locais públicos nos quais exista uma probabilidade relativamente alta de PCR presenciada. A AHA recomenda que esses programas sejam acompanhados de planejamento, treinamento e integração com o SME para melhor eficácia.

10. Os cuidados pós-PCR incluem: otimização da função cardiopulmonar e da perfusão dos órgãos vitais após o retorno da circulação espontânea, transporte para um hospital adequado ou UTI que disponha de recursos para cuidados pós-PCR, incluindo capacidade de intervenção em casos de síndromes coronarianas agudas, controle de temperatura para melhorar prognóstico neurológico, e tratamento e prevenção da disfunção de múltiplos órgãos.
Figura 2. Reproduzido de American Heart Association: Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português].

REFERÊNCIAS:
Este texto foi baseado nas novas diretrizes para RCP da AHA, disponível em:

1. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1 Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3).

2. American Heart Association. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português]. Disponível em:http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf

Fonte: Cardiosource

A duração do sono como preditor de eventos cardiovasculares

Autor: Dr. Humberto Graner Moreira

Referência: Francesco P. Cappuccio FP, Cooper D, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Sleep duration predicts cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur Heart J 2011;32:1484–1492.

Introdução: Sabe-se que a qualidade e a quantidade de sono têm impacto negativo na saúde, incluindo maior incidência de diabetes tipo 2, hipertensão arterial, distúrbios respiratórios, obesidade, e mortalidade global.

Objetivos: Avaliar a relação entre a duração do sono e a morbi-mortalidade por doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC), e doença cardiovascular global (DCV), através de revisão sistemática e metanálise.

Métodos: Foi realizada uma busca sistemática nos bancos de dados MEDLINE (1966-2009), EMBASE (1980-2009) e Cochrane Library, sem restrições de idioma de publicação. Foram incluídos estudos prospectivos, com tempo de seguimento maior que 3 anos, com informação sobre duração do sono de base, e com relatos de incidência de DAC, AVC ou DCV. Ao todo, foram incluídos 15 estudos, totalizando 474.684 indivíduos, de ambos os sexos, com seguimento médio de 6,9 - 25 anos, e com 16.067 eventos (4.169 para DAC; 3.478 para AVC; e 8.420 para DCV). A duração do sono foi avaliada através de questionários e os eventos adversos através de registros confiáveis. Na média dos estudos, sono normal foi considerado como 7-8 horas, sono curto ≤6h e sono longo ≥9h.

Resultados: Tanto a duração do sono mais curta quanto mais prolongada foram associadas com risco maior de desenvolver DAC e AVC, ou de morrer por estas causas. Apenas sono longo foi associado com aumento da incidência de DCV global ou com morte por DCV, conforme mostrado na tabela abaixo. Não houve evidência de viés de publicação (p>0,05). 

Conclusão: A duração do sono tanto curta quanto longa são preditores, ou marcadores, de desfechos cardiovasculares.

Comentários: Esta meta-análise reforça os achados de estudos anteriores sobre a relação entre a quantidade de sono e saúde cardiovascular. Esta relação segue uma forma elíptica em U, sugerindo que diferentes mecanismos podem operar em cada extremidade curva da duração do sono. Além disso, estes dados sugerem que “dormir demais” pode ser ainda pior que dormir por menores períodos, baseado nos riscos relativos globais encontrados para DAC, AVC e DCV total.

Os mecanismos relacionados a estas associações não são totalmente compreendidos. Estima-se que o impacto negativo de curtos períodos de sono sobre a saúde incluam alterações nos níveis circulantes de leptina e grelina, que, por sua vez, aumentam o apetite e a ingestão calórica, reduzem o gasto de energia, e facilitam o desenvolvimento de obesidade e intolerância à glicose. Também tem sido implicada a secreção aumentada de cortisol e ativação inflamatória durante o sono curto. Por outro lado, não há estudos publicados até a presente data demonstrando um possível mecanismo relacionado aos efeitos da longa duração do sono. Além disso, pode haver uma confusão residual de comorbidades concomitantes, e é concebível (embora ainda não demonstrado), que as associações entre a duração do tempo de sono e resultados cardiovasculares podem refletir o papel do sono prolongado como um marcador, e não como uma causa, destas condições crônicas.

Algumas limitações devem ser notadas: os estudos não excluíram indivíduos com apnéia obstrutiva do sono. Estes representam até 4% dos homens de meia idade, e 2% de mulheres de meia-idade, e a condição está associada a maior morbidade e mortalidade cardiovascular. Além disso, na maioria dos estudos, o tempo de sono foi obtido por questionários, o que muitas vezes não permite diferenciar o tempo de sono do tempo em que se passa na cama, ou ainda, o número e a duração dos cochilos. Geralmente não é possível obter medidas mais detalhadas e objetivas do sono em grandes estudos populacionais prospectivos. 

Fonte: Cardiosource

Alguns conceitos básicos ECG

Ausculta Pulmonar e Cardíaca / Cirurgia Cardíaca (Interessante)

Segue a postagem de um material muito interesse com ruídos adventícios pulmonares e alguns sopros cardíacos, além de um vídeo mostrando uma revascularização miocárdica.

Vale a pena assistir os vídeos !!

                     

Espero que gostem.

Próxima Reunião Segunda feira (05/09/11)

Boa noite a todos,

Nossa próxima reunião está marcada para o dia - 05/09/2011 (segunda -feira) ás 17:30 na sala 301 bloco III. Conforme previamente comunicado, o Dr. Flávio Luiz Rua Ribeiro estará participando conosco e irá ministrar uma palestra intitulada " Cardiologia além das bulhas e sopros".

Ressaltamos que por se tratar de uma reunião fora do horário oficial de funcionamento da liga, excepcionalmente este dia, os membros que não puderem comparecer não receberão falta.

Atenciosamente,
A diretoria

Dabigatrana para prevenção de AVC em pacientes com FA

Em outubro o FDA (U.S. Food and Drug Administration) aprovou o uso da dabigatrana (Pradaxa) para a prevenção de acidente vascular encefálico (AVE) e trombose em pacientes com fibrilação atrial (FA). A decisão foi realizada após votação unânime do comitê de aconselhamento.

A dabigatrana é um anticoagulante que age por inibição da trombina, enzima sanguínea responsável pela formação de coágulos. A segurança e eficácia da dabigatrana foram avaliadas em 18.000 pessoas do estudo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoaulation Therapy), que comparou o uso da varfarina contra o uso do dabigatran em duas doses - 110 e 150 mg. Na dose de 110 mg, a eficácia da dabigatrana foi semelhante a da varfarina, mas com menor índice de sangramentos. Na dose de 150 mg, a eficácia da dabigatrana foi superior à varfarina, no entanto, as taxas de sangramentos foram semelhantes com as duas drogas.

Neste estudo, os pacientes que receberam dabigatrana tiveram menor índice de AVE que aqueles em uso de varfarina. O sangramento foi um dos efeitos adversos mais comumente observados, assim como acontece com o uso de outras medicações anticoagulantes já aprovadas. Foram também relatados sintomas gastrointestinais, incluindo dispepsia, epigastralgia, náuseas, queimação e flatulência.

A dabigatrana foi aprovada com um guia de medicação que informa aos pacientes o risco de sangramento grave. O guia será distribuído cada vez que um paciente receber uma prescrição da medicação. A medicação, produzida pela Boehringer Ingelheim, estará disponível nos Estados Unidos em cápsulas de 75mg e 150mg. No Brasil, a dabigatrana deve ser lançada no primeiro semestre de 2011.

Fonte: Cardiosource.

Postagem: Vitor D.