Dabigatrana e varfarina em pacientes com fibrilação atrial usuários prévios ou inexperientes no uso de antagonista de vitamina K

Autor: Dra. Luciana Sacilotto

Referência:Michael D. Ezekowitz, MBChB, DPhil, FRCP; Lars Wallentin, MD, PhD; Stuart J. Connolly, MD et al. Dabigatran and Warfarin in Vitamin K Antagonist – Naive and –Experienced Cohorts With Atrial Fibrillation. Circulation 2010;122:2246-2253.

Resumo:Trata-se de um subestudo pré-especificado do RE-LY comparando duas populações: 1. usuários prévios dos antagonistas da vitamina K (AVK) e 2. pacientes inexperientes em AVK (< 62 dias de uso de AVK, 33% nunca tratados com a medicação). A varfarina e duas doses de dabigatrana (110mg 2xdia [D110] e 150mg 2xdia [D150]) foram comparadas em uma população equilibrada desses pacientes. Concluiu-se que a exposição prévia aos AVK não influencia os benefícios da dabigatrana, em qualquer dose, em comparação com a varfarina.. 

Objetivos: Avaliar prospectivamente o novo anticoagulante dabigatrana em pacientes com e sem tratamento prévio com AVK, na prevenção de fenômenos tromboembólicos e no manejo do AVK. 

Métodos: Os pacientes (n=18113) foram recrutados em 951 centros clínicos de 44 países. Os doentes eram elegíveis se tivessem fibrilação atrial documentada no eletrocardiograma realizado na seleção ou no prazo de seis meses antes e, pelo menos, uma das seguintes características: AVCi ou ataque isquêmico transitório (AIT) prévios; fração de ejeção ventricular esquerda inferior a 40%; classe funcional II (New York Heart Association) ou outros sintomas de insuficiência cardíaca no prazo de seis meses antes do exame; idade mínima de 75 anos, ou um idade de 65 a 74 anos com diabetes mellitus, hipertensão ou doença arterial coronariana. Os critérios de exclusão foram: valvopatia grave, acidente vascular cerebral no prazo de 14 dias ou acidente vascular cerebral grave no prazo de seis meses antes do exame, ou ainda condições que aumentem o risco de hemorragia, como clearance de creatinina < 30 mL/min, doença hepática ativa, gravidez ou idade fértil. Para este subestudo, os pacientes foram divididos em 2 grupos: usuários prévios de AVK e inexperientes em AVK (aqueles que nunca haviam usado AVK ou o faziam a menos de 62 dias). Análises secundárias também definiram como inexperientes aqueles pacientes que não estavam utilizando AVK na época da randomização. As características basais dos dois grupos foram comparadas pelo teste exato de Fisher, assim como os motivos para a interrupção definitiva da droga do estudo entre os grupos de tratamento. Para a análise dos resultados do estudo foi calculada a hazard ratio (HR), comparando D110 e D150 com varfarina em pacientes usuários prévios e inexperientes em AVK. 

Resultados: Metade dos pacientes era inexperiente em AVK (50,4%). Na coorte de pacientes inexperientes em AVK havia menos homens (58,9% vs 68,4%; P<0,001), menos diabéticos (22,5% vs 24,2%; P=0,007), mais hipertensos (80,4% vs 77,3%; P<0,001) e maior uso de aspirina (54,5% vs 24,8%; P<0,001), em comparação aos usuários prévios de AVK. Notou-se também menos pacientes com infarto do miocárdio prévio (14,9% vs 18,3%; P<0,001), doença arterial coronariana (24,7% vs 30,9%; P<0,001), AVCi (11,0% vs 14,1%; P<0,001), e AIT (7,9% vs 10,4%, P <0,001). Não houve diferença significativa nas taxas de insuficiência cardíaca congestiva entre as coortes. A pontuação média do escore CHADS2 foi de 2 na coorte de inexperientes e de 2,18 na coorte de usuários prévios de AVK (P<0,001). O tempo médio de INR na faixa terapêutica (TMFT) para pacientes do estudo RE-LY foi de 64%. Já nos pacientes usuários prévios e inexperientes em AVK, este tempo foi de 62% e 67%, respectivamente. As diferenças ocorreram principalmente nos primeiros meses do estudo: o TMFT em pacientes inexperientes em AVK foi de 43%, 62% e 67% nos meses 1, 6 e 12 após a randomização, enquanto que nos usuários prévios foi de 55%, 68% e 69%, respectivamente. 

Conclusões: Essa subanálise do estudo RE-LY demonstrou que os pacientes que iniciam dabigatrana, independente da experiência prévia com AVK, tiveram benefício com a dabigratrana em relação à varfarina. 

Perspectivas: Acreditava-se que os pacientes usuários prévios de antagonistas da vitamina K apresentariam controle mais adequado da anticoagulação e que, portanto, talvez apresentassem resultados diferentes dos já documentados. Esta subanálise do RE-LY demonstrou que a dabigatrana, um novo inibidor direto da trombina, pode ser usado clinicamente, com bons resultados, em ambos os casos, promovendo diminuição das taxas de eventos tromboembólicos em relação ao uso de varfarina, com bom perfil de segurança.

Fonte: Cardiosource

Aperfeiçoamento da estratificação de risco para tromboembolismo na fibrilação atrial utilizando uma nova abordagem (CHA2DS2-VASC)

Autor: Dra. Luciana Sacilotto

Referência: Gregory Y. H. Lip, Robby Nieuwlaat, Ron Pisters, Deirdre A. Lane and Harry J. G. M. Crijns. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based approach. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST 2010; 137(2):263–272

Resumo: Atualmente a estratificação de risco para tromboembolismo (TE) e acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial (FA) é baseada em fatores de risco identificados em coortes, sem considerar algumas comorbidades sabidamente relevantes, pois nem todas foram sistematicamente documentadas em ensaios clínicos. Desta maneira, foi desenvolvida uma nova abordagem, com a sigla (ou acrônimo) CHA2DS2-VASC, que proporciona melhor valor preditivo do risco de TE em relação aos outros esquemas de estratificação preexistentes, incluindo o clássico CHADS2. O novo esquema proposto mantém bom valor preditivo em indivíduos de baixo risco, reclassificando o grupo de indivíduos de risco intermediário.

Objetivo: Definir um esquema prático e eficiente para predizer o risco de AVC/ AIT/TE na população com FA e compará-lo a nove outros esquemas preexistentes (entre eles Framingham, NICE guidelines 2006 e CHADS 2) quanto à capacidade de predição de eventos tromboembólicos.

Métodos: Para testar a capacidade preditiva do novo esquema Birmingham 2009 (CHA2DS2-VASc) e compará-lo com o desempenho de outros esquemas, foi utilizada uma coorte de pacientes com FA proveniente do "Euro Heart Survey for AF", conduzido em 35 países e 182 hospitais, entre 2003 e 2004. Foram selecionados pacientes sem doença valvar mitral ou cirurgia valvar prévia, que não faziam uso de varfarina ou heparina e com evolução clínica conhecida após um ano (n=1084). Os fatores de risco foram denominados definitivos (AVC/ AIT/TE e idade> 75 anos) ou combinados (disfunção ventricular moderada a grave, HAS, DM, doença vascular, sexo feminino e idade entre 65 e 74 anos), resultando no escore CHA2DS2-VASc [fig. 1]. Quando somados os pontos obtidos de cada fator de risco, os pacientes podem ser considerados de baixo risco (zero pontos), risco intermediário (1 ponto) ou alto risco (≥2 pontos). Para avaliar o efeito dos fatores de risco individuais sobre a ocorrência de TE na coorte, foi realizada análise de regressão logística multivariada, com as seguintes variáveis independentes: idade, sexo, diabetes, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão, AVC prévio / AIT, além de outros TE prévios e doença vascular periférica.

Resultados: Há discordância relevante entre os esquemas analisados. Os pacientes classificados como de alto risco variaram de 10,2% com o esquema de Framingham, para 75,7% com o novo esquema (Birmingham). O CHADS2 categorizou a maioria dos pacientes em risco intermediário (61,9%), enquanto a classificação Birmingham 2009 teve 15,1% nesta categoria. No esquema de Birmingham 2009, apenas 9,2% foram classificados como de baixo risco, enquanto no Framingham 48,3% estavam nesta faixa de risco. Pela análise (estatística C), o valor preditivo para TE é modesto em todos os esquemas propostos. O esquema de Birmingham 2009 foi um pouco melhor (estatística C = 0,606) do que o CHADS2 (estatística C=0,586). Aqueles classificados como de baixo risco pelo Birmingham 2009 e pelo esquema do guideline de NICE 2006 eram verdadeiramente de baixo risco, sem eventos tromboembólicos registrados, enquanto estes eventos ocorreram em 1,4% dos pacientes de baixo risco pelo CHADS2. Além disso, enquanto o grupo de risco intermediário teve uma taxa de eventos em torno de 3% no CHADS2, o mesmo grupo pelo esquema de Birmingham 2009 teve apenas 1 caso (0,6%). Quando expressado em um sistema de pontuação, esse novo esquema também mostrou um aumento na taxa de TE com o aumento progressivo da pontuação e aqueles com pontuação de zero (ou seja, baixo risco) não tiveram eventos tromboembólicos.

Conclusão: O esquema CHA2DS2 – VASc é prático e demonstrou melhor valor preditivo para TE, quando comparado ao esquema CHADS2. Mantém baixa taxa de eventos em indivíduos de baixo risco, e reduz a proporção de indivíduos na categoria de risco intermediário.

Perspectiva: O envelhecimento da população, a evolução dos métodos diagnósticos e da terapêutica exige reavaliação constante dos escores de risco, a fim de beneficiar um grupo maior de pacientes, sem acrescentar riscos. O escore de Birmigham 2009 (CHA2DS2-VASc), avaliado neste estudo, demonstrou superioridade deste em relação aos esquemas antigo, principalmente pela sua capacidade de discriminar melhor os pacientes de risco intermediário (onde há dúvida da relação risco-benefício com o uso de antiagregação plaquetária x anticoagulação). Portanto, com base neste novo esquema, recomendamos que a escolha do tratamento para a prevenção de TE nos pacientes com FA seja feita conforme algoritmo da figura 2. Apesar do resultado expressivo, este foi o primeiro estudo a utilizar o novo escore e sua validação em outras populações de pacientes com FA, de diferentes raças/etnias, poderá confirmar o seu verdadeiro valor.
Figura1: Esquema de pontuação Birmingham 2009 (acrônimo CHA2DS2-VASc)

Figura 2: Algoritmo para anticoagulação oral

NOVOS MEMBROS LACARDIO 2012

No presente dia, foi realizada prova para admissão de novos membros para a Liga Acadêmica de Cardiologia do Espírito Santo LACARDIO_ES durante o ano de 2012.Inicialmente em nome da liga agradecemos a participação de todos os candidatos e parabenizamos os aprovados.

Pelo que consta no edital, iriam ser abertas apenas 6 vagas porém houve um empate com dois alunos ocupando a sexta posição. Desta forma, a diretoria da LACARDIO_ES decidiu a abertura de mais uma vaga para membros efetivos totalizando um total de 7 aprovados.

APROVADOS:

Daniel Poltronieri Rangel 

Ana Carolina Macedo

Gustavo Gomes Oliveira

Diego Rangel Sobral

Jéssica Santos

Flávia Alcoforado Nogueira

Rosangela Faroni

As reuniões da liga terão início já nesta semana dia 08/03/12 (Quinta-feira) às 18:00h, na sala 301 Bloco III.

Serão abordados o funcionamento da liga, exposto o cronograma de atividades, separados os grupos e sorteados os temas da apresentação de cada um.

Estão todos convidados a participarem de nossas reuniões onde serão muito bem vindos.

Aproveitamos para reforçar aos membros efetivos durante o ano de 2011, o retorno das atividades da liga, contando com a presença de todos na quinta-feira.

Att.

Vitor Rasseli Dalla Bernardina

Presidente LACARDIO-ES