Segue um texto para ilustrar nossas discussões recentes sobre Síndromes aórticas agudas.
Autor: Dr. Humberto Graner Moreira
Adaptado de: Hitinder S. Gurm, MBBS, FACC
Referência: Nienaber CA, Powell JT. Management of Acute Aortic Syndromes. Eur Heart J 2011;Aug 2:[Epub ahead of print].
A seguir, são 10 pontos para se lembrar sobre síndromes agudas da aorta (SAA):
1. SAA consiste em um conjunto de doenças agudas e emergenciais da aorta, com características clínicas semelhantes. Estão incluídas: dissecção aórtica, hematoma intramural (HIM), e úlcera aterosclerótica penetrante (UAP). Trauma da aorta com laceração da íntima também pode ser considerado um SAA.
2. O denominador comum das SAA é a ruptura da camada média da aorta com sangramento ao longo de sua parede, resultando na separação das camadas internas da aorta (dissecção), ou hemorragia transmural nos casos de UAP ou trauma. Na maioria dos pacientes (90%) a íntima está rompida, resultando no represamento de sangue em um plano de dissecção dentro da camada média.
Adaptado de: Hitinder S. Gurm, MBBS, FACC
Referência: Nienaber CA, Powell JT. Management of Acute Aortic Syndromes. Eur Heart J 2011;Aug 2:[Epub ahead of print].
A seguir, são 10 pontos para se lembrar sobre síndromes agudas da aorta (SAA):
1. SAA consiste em um conjunto de doenças agudas e emergenciais da aorta, com características clínicas semelhantes. Estão incluídas: dissecção aórtica, hematoma intramural (HIM), e úlcera aterosclerótica penetrante (UAP). Trauma da aorta com laceração da íntima também pode ser considerado um SAA.
2. O denominador comum das SAA é a ruptura da camada média da aorta com sangramento ao longo de sua parede, resultando na separação das camadas internas da aorta (dissecção), ou hemorragia transmural nos casos de UAP ou trauma. Na maioria dos pacientes (90%) a íntima está rompida, resultando no represamento de sangue em um plano de dissecção dentro da camada média.
Figura: Apresentações das síndromes aórticas agudas. PAU: Úlcera Aterosclerótica Penetrante; IMH: Hematoma intramural. Retirado de Nienaber & Powel. Eur Heart J 2011;Aug 2:[Epub ahead of print].
3. A SAA mais comum é a dissecção da aorta. Esta doença inicia-se com a formação de uma laceração na íntima da aorta, que é comumente precedida por degeneração da parede da média ou necrose cística desta camada. O sangue escoa através da laceração, separando a camada íntima da média ou adventícia e criando uma falsa luz. Esta falsa luz pode propagar-se de forma anterógrada ou retrógrada, aumentando a extensão da dissecção. A gravidade da apresentação clínica dependerá da localização da lesão inicial, do envolvimento de ramos laterais, e de complicações como tamponamento, insuficiência da valva aórtica, ou síndromes isquêmicas.
3. A SAA mais comum é a dissecção da aorta. Esta doença inicia-se com a formação de uma laceração na íntima da aorta, que é comumente precedida por degeneração da parede da média ou necrose cística desta camada. O sangue escoa através da laceração, separando a camada íntima da média ou adventícia e criando uma falsa luz. Esta falsa luz pode propagar-se de forma anterógrada ou retrógrada, aumentando a extensão da dissecção. A gravidade da apresentação clínica dependerá da localização da lesão inicial, do envolvimento de ramos laterais, e de complicações como tamponamento, insuficiência da valva aórtica, ou síndromes isquêmicas.
Classificação de DeBakey | |
| Tipo I | Dissecção se origina na aorta ascendente e se propaga distalmente, acometendo pelo menos o arco aórtico e, tipicamente, a aorta descendente (cirurgia normalmente indicada) |
| Tipo II | Dissecção está confinada na aorta ascendente (cirurgia normalmente indicada) |
| Tipo III | Dissecção se origina na aorta descendente e se propaga distalmente (tratamento clínico normalmente indicado) IIIa: limitado à aorta descendente IIIb: se extende abaixo do diafragma |
Classificação de Stanford | |
| Tipo A | Dissecções envolvendo aorta ascendente, independente do sítio de origem |
| Tipo B | Dissecções que não envolvem a aorta ascendente (Obs: mesmo que haja envolvimento do arco aórtico) |
4. O fator de risco mais comum para a dissecção aórtica ou HIM é a hipertensão arterial (presente em 75% dos pacientes com SAA). Outros fatores de risco incluem o tabagismo, trauma direto, e o uso de drogas ilícitas, como a cocaína ou anfetaminas. A incidência de dissecção aguda de aorta varia de 2 a 3,5 casos por 100.000 pessoas-ano.
5. As causas mais comuns de dissecção ou ruptura aórtica traumáticos são acidentes automobilísticos ou lesão de desaceleração. Entre os pacientes que morrem em decorrência de acidentes rodoviários, 20% têm uma ruptura da aorta. O local mais comum de ruptura da aorta é o istmo aórtico (45%), seguido pela aorta ascendente (23%).
6. Diagnóstico:
• A dor é o sintoma mais comum entre os pacientes com SAA. Suas características e sintomas associados refletem a localização da ruptura inicial, e mudam conforme a dissecção se estende ao longo da aorta.
• À avaliação inicial, para excluir diagnósticos diferenciais, deve-se realizar ECG, Rx de tórax, além da coleta de amostras de sangue para dosagem de biomarcadores (marcadores de necrose miocárdica, dímero-D).
• Em situações de emergência, optar por avaliação de imagem com ecodopplercardiografia (preferencialmente transesofágico) e angiotomografia de aorta.
• Em situações mais estáveis, pode-se optar tanto pelo ecodopplercardiograma TE, quanto angiotomografia ou angiorressonância de aorta. Angiografia atualmente é raramente necessária.
7. Sobre a gravidade da doença e o risco de morte:
• O risco de morte é maior em pacientes com tamponamento cardíaco ou com envolvimento das coronárias ou vasos cefálicos, resultando em isquemia cardíaca ou cerebral.
• Na ausência da correção cirúrgica, a dissecção aguda tipo A tem mortalidade de 1-2% por hora durante primeiras 24-48 h de apresentação, e, se não tratada, até 50% dos pacientes estarão mortos em uma semana.
• As principais causas de morte são disfunção da valva aórtica e insuficiência cardíaca aguda, tamponamento pericárdico, oclusão ou ruptura do arco aórtico.
• Em pacientes submetidos à correção cirúrgica, a mortalidade é de 10% em 24 horas, e até 20% em 30 dias.
• Nas dissecções do Tipo B, a mortalidade em 30 dias é de 10%, atingindo até 25% em pacientes que desenvolvem complicações isquêmicas.
8. SAA (dissecção ou IMH) envolvendo a aorta ascendente são consideradas emergências cirúrgicas, enquanto aquelas confinados somente na aorta descendente são tratadas clinicamente, a menos que haja alguma complicação: isquemia em órgãos ou membros, dissecção progressiva, extra-coleta de sangue da aorta (ruptura iminente), dor refratária, ou hipertensão não controlada. A terapia endovascular está emergindo como o tratamento preferido para pacientes com dissecções tipo B com indicação de abordagem.
9. O tratamento inicial dos pacientes com dissecção da aorta visa reduzir a pressão de pulso o suficiente para diminuir o estresse na parede aórtica, mantendo a perfusão de órgãos satisfatória. O uso de betabloqueadores endovenosos é o mais indicado, principalmente labetalol (infelizmente não disponível em nosso meio). No entanto, muitas vezes pode ser necessária a associação de medicamentos, incluindo nitroprussiato e opióides.
10. A taxa de sobrevivência em 10 anos entre os pacientes com SAA que recebem alta hospitalar varia entre 30-60%. Esses pacientes precisarão de acompanhamento ambulatorial intensivo, que inclui controle agressivo da hipertensão, uso de beta-bloqueadores, e testes de imagem seriados para detectar sinais de progressão, novas dissecções, ou formação de aneurismas.
5. As causas mais comuns de dissecção ou ruptura aórtica traumáticos são acidentes automobilísticos ou lesão de desaceleração. Entre os pacientes que morrem em decorrência de acidentes rodoviários, 20% têm uma ruptura da aorta. O local mais comum de ruptura da aorta é o istmo aórtico (45%), seguido pela aorta ascendente (23%).
6. Diagnóstico:
• A dor é o sintoma mais comum entre os pacientes com SAA. Suas características e sintomas associados refletem a localização da ruptura inicial, e mudam conforme a dissecção se estende ao longo da aorta.
• À avaliação inicial, para excluir diagnósticos diferenciais, deve-se realizar ECG, Rx de tórax, além da coleta de amostras de sangue para dosagem de biomarcadores (marcadores de necrose miocárdica, dímero-D).
• Em situações de emergência, optar por avaliação de imagem com ecodopplercardiografia (preferencialmente transesofágico) e angiotomografia de aorta.
• Em situações mais estáveis, pode-se optar tanto pelo ecodopplercardiograma TE, quanto angiotomografia ou angiorressonância de aorta. Angiografia atualmente é raramente necessária.
7. Sobre a gravidade da doença e o risco de morte:
• O risco de morte é maior em pacientes com tamponamento cardíaco ou com envolvimento das coronárias ou vasos cefálicos, resultando em isquemia cardíaca ou cerebral.
• Na ausência da correção cirúrgica, a dissecção aguda tipo A tem mortalidade de 1-2% por hora durante primeiras 24-48 h de apresentação, e, se não tratada, até 50% dos pacientes estarão mortos em uma semana.
• As principais causas de morte são disfunção da valva aórtica e insuficiência cardíaca aguda, tamponamento pericárdico, oclusão ou ruptura do arco aórtico.
• Em pacientes submetidos à correção cirúrgica, a mortalidade é de 10% em 24 horas, e até 20% em 30 dias.
• Nas dissecções do Tipo B, a mortalidade em 30 dias é de 10%, atingindo até 25% em pacientes que desenvolvem complicações isquêmicas.
8. SAA (dissecção ou IMH) envolvendo a aorta ascendente são consideradas emergências cirúrgicas, enquanto aquelas confinados somente na aorta descendente são tratadas clinicamente, a menos que haja alguma complicação: isquemia em órgãos ou membros, dissecção progressiva, extra-coleta de sangue da aorta (ruptura iminente), dor refratária, ou hipertensão não controlada. A terapia endovascular está emergindo como o tratamento preferido para pacientes com dissecções tipo B com indicação de abordagem.
9. O tratamento inicial dos pacientes com dissecção da aorta visa reduzir a pressão de pulso o suficiente para diminuir o estresse na parede aórtica, mantendo a perfusão de órgãos satisfatória. O uso de betabloqueadores endovenosos é o mais indicado, principalmente labetalol (infelizmente não disponível em nosso meio). No entanto, muitas vezes pode ser necessária a associação de medicamentos, incluindo nitroprussiato e opióides.
10. A taxa de sobrevivência em 10 anos entre os pacientes com SAA que recebem alta hospitalar varia entre 30-60%. Esses pacientes precisarão de acompanhamento ambulatorial intensivo, que inclui controle agressivo da hipertensão, uso de beta-bloqueadores, e testes de imagem seriados para detectar sinais de progressão, novas dissecções, ou formação de aneurismas.
Fonte: Cardiosource
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